Chirurgie urologique Hôpital Nord - Formulaire de demande de rendez-vous
 

Attention, pour pouvoir remplir ce formulaire vous devez disposer d'un courrier d'un médecin qui vous adresse. Ce courrier doit impérativement être scanné et joint dans le formulaire.
En fonction de ce courrier, nous vous proposerons une consultation avec l'un des médecins spécialisés au plus tôt selon ses disponibilités.

 

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Les données transmises peuvent subir des altérations mais ces données n’ont pas d’impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L’envoi du formulaire est tracé et cette information est conservée 1 an.

Votre demande de rendez-vous
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Une lettre de votre médecin traitant
En fonction du courrier établi par votre médecin traitant, nous vous proposerons une consultation avec l'un des médecins spécialisés au plus tôt selon ses disponibilités.
Nous vous informons que les données transmises peuvent subir des altérations. Ces données n'ont cependant pas d'impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L'envoi du formulaire est tracé et les informations sont conservées 1 an.
Documents à apporter
Pour votre sécurité, votre dossier médical doit être bien identifié. N’oubliez pas d’apporter une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou livret de famille) en plus de vos documents de couverture sociale (carte vitale, carte de mutuelle ou assurance, carte d’AME).
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