Imagerie Hôpital Nord ADULTE AP-HM Marseille - Formulaire de demande de rendez-vous

 

 

Dans cette période, le Pôle Imagerie Médicale adapte les modalités de rendez-vous et de prise en charge afin d’assurer votre totale sécurité et celle du personnel.

 

Nous vous demandons de respecter les consignes suivantes lors de votre venue :

 

- Aucun accompagnant ne sera autorisé sauf en cas de nécessité médicale pour les patients adultes
- Pour les enfants un seul accompagnant sera accepté
- Le port d’un masque de protection est obligatoire
- Nous vous demandons le respect strict des horaires de rendez-vous ainsi que les règles de distanciation sociale.

 

L’ensemble des services de Radiologie et de Médecine nucléaire du Pôle Imagerie Médicale reste mobilisé pour répondre aux règles de prévention pour assurer votre sécurité.

* Les champs précédés d'un astérisque sont obligatoires.
Il vous sera notamment demandé en fin de formulaire une copie de votre ordonnance.

Ce formulaire va être transmis au bureau des rendez-vous d'imagerie de l'hôpital. Vous serez rappelé pour convenir d'un rendez-vous.

Les données transmises peuvent subir des altérations mais ces données n’ont pas d’impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L’envoi du formulaire est tracé et cette information est conservée 1 an.

Votre demande de rendez-vous
Vos données personnelles
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'AP-HM pour faciliter la gestion des demandes. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées au service d'imagerie - Hôpital Nord Adulte AP-HM. Vous disposez des droits individuels prévus par le Règlement Général européen sur la Protection des Données (RGPD), en particulier le droit d’accès, de rectification, de limitation, d’opposition, de portabilité, d’oubli et d’introduction d’une réclamation auprès de toute autorité compétente. Vous pouvez les exercer, sous réserve des conditions du droit applicable, en vous adressant au Délégué à la Protection des Données par courriel : dpd@ap-hm.fr ou par voie postale : Délégué à la Protection des Données - Direction des Services Numériques, Hôpital de la Conception - 147, boulevard Baille - 13385 Marseille Cedex 05. En savoir plus : http://fr.ap-hm.fr/formulaire-de-contact-dpd
Copies numérisées de vos ordonnances
Nous vous informons que les données transmises peuvent subir des altérations. Ces données n'ont cependant pas d'impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L'envoi du formulaire est tracé et les informations sont conservées 1 an.
Documents à apporter
Pour votre sécurité, votre dossier médical doit être bien identifié. N’oubliez pas d’apporter une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou livret de famille) en plus de vos documents de couverture sociale (carte vitale, carte de mutuelle ou assurance, carte d’AME). Merci de rapporter votre ordonnance et les anciens examens d'imagerie réalisés hors AP-HM. Veuillez noter que sans ordonnance l'examen ne pourra pas être réalisé.
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