Imagerie Hôpital Sainte-Marguerite ADULTE AP-HM Marseille - Formulaire de demande de rendez-vous

 

* Les champs précédés d'un astérisque sont obligatoires.

 

Ce formulaire va être transmis au bureau des rendez-vous d'imagerie de l'hôpital. Vous serez rappelé pour convenir d'un rendez-vous.

Les données transmises peuvent subir des altérations mais ces données n’ont pas d’impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L’envoi du formulaire est tracé et cette information est conservée 1 an.

Votre demande de rendez-vous
Vos données personnelles
Nous vous signalons que les informations recueillies dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à faciliter la gestion des demandes. Ces informations sont réservées à l’AP-HM et ne seront pas transmises à des tiers. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous pouvez obtenir communication des données vous concernant en vous adressant à notre Service Communication et Culture. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Copies numérisées de vos ordonnances
Nous vous informons que les données transmises peuvent subir des altérations. Ces données n'ont cependant pas d'impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L'envoi du formulaire est tracé et les informations sont conservées 1 an.
Documents à apporter
Pour votre sécurité, votre dossier médical doit être bien identifié. N’oubliez pas d’apporter une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou livret de famille) en plus de vos documents de couverture sociale (carte vitale, carte de mutuelle ou assurance, carte d’AME). Merci de rapporter votre ordonnance et les anciens examens d'imagerie réalisés hors AP-HM. Veuillez noter que sans ordonnance l'examen ne pourra pas être réalisé.
CAPTCHA
Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain afin d'éviter les soumissions automatisées "spam".
Image CAPTCHA