Médecine nucléaire Hôpital Nord AP-HM Marseille - Formulaire de demande de rendez-vous

 

Même service pour les 2 secteurs Timone et Nord. Il est donc inutile de faire 1 demande sur chacun des secteurs.

Pour optimiser la réponse un rendez-vous pourra être proposé sur l'autre hôpital que celui choisi.

* Les champs précédés d'un astérisque sont obligatoires.
Il vous sera notamment demandé en fin de formulaire une copie de votre ordonnance.

 

Ce formulaire va être transmis aux agents des rendez-vous de médecine nucléaire sur Timone et/ou Nord.
Vous serez rappelé(e) pour convenir d'un rendez-vous (en l’absence d’ordonnance, aucun rendez-vous ne sera donné).

 

Information patients : le service de médecine nucléaire n’est pas équipé pour surveiller des enfants seuls. L’équipe soignante ne peut pas prendre la responsabilité de garder des enfants lors des examens des parents. Merci de prendre vos dispositions afin que nous ne soyons pas obligés de reprogrammer votre examen.

 

Les données transmises peuvent subir des altérations mais ces données n’ont pas d’impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L’envoi du formulaire est tracé et cette information est conservée 1 an.

Votre demande de rendez-vous
N.B. : pour le secteur hospitalisation (thérapie à l'iode 131 ; autres thérapies métaboliques), merci de joindre directement par téléphone le 04 91 38 59 04.
Pour les femmes non ménopausées, l'examen est contre indiqué en cas de grossesse, veuillez préciser :
Vos données personnelles
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'AP-HM pour faciliter la gestion des demandes. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées au service de médecine nucléaire - Hôpital de la Nord AP-HM. Vous disposez des droits individuels prévus par le Règlement Général européen sur la Protection des Données (RGPD), en particulier le droit d’accès, de rectification, de limitation, d’opposition, de portabilité, d’oubli et d’introduction d’une réclamation auprès de toute autorité compétente. Vous pouvez les exercer, sous réserve des conditions du droit applicable, en vous adressant au Délégué à la Protection des Données par courriel : dpd@ap-hm.fr ou par voie postale : Délégué à la Protection des Données - Direction des Services Numériques, Hôpital de la Conception - 147, boulevard Baille - 13385 Marseille Cedex 05. En savoir plus : http://fr.ap-hm.fr/formulaire-de-contact-dpd
Copies numérisées de vos ordonnances
Nous vous informons que les données transmises peuvent subir des altérations. Ces données n'ont cependant pas d'impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L'envoi du formulaire est tracé et les informations sont conservées 1 an.
Documents à apporter
Pour votre sécurité, votre dossier médical doit être bien identifié. N’oubliez pas d’apporter une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou livret de famille) en plus de vos documents de couverture sociale (carte vitale, carte de mutuelle ou assurance, carte d’AME). Merci de rapporter votre ordonnance et les anciens examens d'imagerie réalisés hors AP-HM. Veuillez noter que sans ordonnance l'examen ne pourra pas être réalisé.
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