Hôpitaux Universitaires de Marseille AP-HM
Formulaire de demande de rendez-vous

 

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Pour l'OPHTALMOLOGIE PÉDIATRIQUE et la RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE ET PRÉNATALE, merci de ne pas utiliser ce formulaire.
Pour en savoir plus :
Cliquer ici pour l'ophtalmologie pédiatrique
Cliquer ici pour la radiologie pédiatrique et prénatale

 

Dans le cadre de la crise sanitaire Covid-19 nous devons privilégier les TÉLÉCONSULTATIONS.
Le médecin du service évaluera en fonction de votre demande le type de consultation adaptée.

* Les champs précédés d'un astérisque sont obligatoires.
Il vous sera notamment demandé en fin de formulaire une copie de votre ordonnance.

Ce formulaire va être transmis au bureau des rendez-vous de l'hôpital. Vous serez rappelé pour convenir d'un rendez-vous.
Les données transmises peuvent subir des altérations mais ces données n’ont pas d’impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de disposer des informations demandées le jour du rendez-vous. L’envoi du formulaire est tracé et cette information est conservée 1 an.

Votre demande de rendez-vous
Vos données personnelles
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'AP-HM pour faciliter la gestion des demandes. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées au service auquel vous demandé un rendez-vous de téléconsultation. Vous disposez des droits individuels prévus par le Règlement Général européen sur la Protection des Données (RGPD), en particulier le droit d’accès, de rectification, de limitation, d’opposition, de portabilité, d’oubli et d’introduction d’une réclamation auprès de toute autorité compétente. Vous pouvez les exercer, sous réserve des conditions du droit applicable, en vous adressant au Délégué à la Protection des Données par courriel : dpd@ap-hm.fr ou par voie postale : Délégué à la Protection des Données - Direction des Services Numériques, Hôpital de la Conception - 147, boulevard Baille - 13385 Marseille Cedex 05. En savoir plus : http://fr.ap-hm.fr/formulaire-de-contact-dpd
Copies numérisées de vos ordonnances
Nous vous informons que les données transmises peuvent subir des altérations. Ces données n'ont cependant pas d'impact direct dans le soin et de fait il est conseillé de venir avec les informations demandées le jour du rendez-vous. L'envoi du formulaire est tracé et les informations sont conservées 1 an.
Documents à apporter
Pour votre sécurité, votre dossier médical doit être bien identifié. N’oubliez pas de vous munir d'une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou livret de famille) en plus de vos documents de couverture sociale (carte vitale, carte de mutuelle ou assurance, carte d’AME). Merci de vous munir également de votre ordonnance et des anciens examens d'imagerie réalisés hors AP-HM. Veuillez noter que sans ordonnance la (télé)consultation ne pourra pas être réalisée.
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